非温岭户籍考生在温岭初中学习经历和学籍审核表

姓  名

初中学籍辅号

照片（1寸）

性  别

身份证号码

身份证

签发机关

户籍所在地

（按身份证住址填写）

学习

经历

证明

（所在

初中

填写）

1.该学生经               （招生渠道）进入我校。

2.         年     月     日----         年     月     日，在                （转学学生在此如实填写当时中学名称，非转学生填写“我校”，下同）初一年级就读。

3.         年     月     日----         年     月     日，在                 初二年级就读。

    4.         年     月     日----         年     月     日，在                 初三年级就读。

特此证明。

                 学校负责人（签名）           

                （中学名称，加盖公章）

                      年     月     日

教育局

审核意见

审核人（签名）：        　　　　　            （加盖公章）
                                            年　　月　　日